Fragebogen zur Ersterhebung der Betreuungssituation

1. Angaben zu Ihrer Person / Auftraggeber *

2. Wer ist Rechnungsempfänger?

Dies ist nur auszufüllen, wenn die Rechnungen von jemand anderem als dem Auftraggeber oder der Kontaktperson beglichen werden (zum Beispiel von einem Sachwalter oder einem Bevollmächtigten im Rahmen einer Vorsorgevollmacht)

3. Angaben zum Ort der Betreuung: *

Befindet sich in dieser Wohnung bzw. in diesem Haus ein eigenes Zimmer für die Betreuungsperson?

In welcher Entfernung befindet sich die nächstgelegene Apotheke?

Bei Entfernungen größer als 3km: Gibt es öffentliche Verkehrsmittel von der Wohnung zur Apotheke?

4. Welches sind die nächstgelegenen größeren Bahnhöfe?

5. Wer holt die Betreuungsperson ab?

6. Für welche Art der Betreuung hätten Sie gerne ein Angebot? *

7. Voraussichtliche Betreuungsdauer: *

8. Ab wann soll mit der Betreuung begonnen werden? *

9. Angaben zur Person / zu den Personen, die betreut werden sollen: *

Verhältnis zu Kontaktperson (z.B. Verwandtschaftsgrad):

10. Beschreiben Sie, welche Krankheiten, Behinderungen oder Einschränkungen Ihnen bei der zu betreuenden Person / den zu betreuenden Personen bekannt sind:

Je genauer Ihre Angaben sind, desto eher sind wir in der Lage, eine von Anfang an passende Betreuung für Sie zu organisieren

11. Wie mobil ist die Person? *

Kann alleine aufstehen?

An- und Auskleiden:

Tägliche Körperpflege:

Verrichtung der Notdurft:

Ist ein Rollstuhl zur Fortbewegung nötig:

Ist ein Rollstuhl bereits vorhanden?

12. Besteht eine Demenzerkrankung? *

13. Leidet die betreuungsbedürftige Person an Inkontinenz? *

14. Welche Pflegestufe bezieht die Person? *

15. Wird die Person jetzt von einem mobilen Pflegedienst betreut? *

Wenn ja, welcher?

16. Gibt es einen Hausarzt, welcher regelmäßige Hausbesuche durchführt? *

Wenn ja, Name und Ort der Ordination des Hausarztes:

17. Benötigt die betreute Person Hilfe bei der Einnahme von Medikamenten? *

18. Gibt es bestimmte Vorstellungen hinsichtlich der Betreuungsperson?

Beispiele: nur eine Frau oder nur ein Mann sollte betreuen, nicht jünger als 30 Jahre, tierlieb, gute Kochkenntnisse, ...

19. Welche Voraussetzungen darf die Betreuungsperson auf keinen Fall mitbringen?

z.B.: Katzenallergie bei Vorhandensein von Katzen

20. Wie sind Sie auf Daheimhilfe aufmerksam geworden? *

z.B. durch Empfehlung von Herrn/Frau… , Recherche im Internet, Veranstaltung, Inserat, Info-Material, usw.

21. Möchten Sie uns noch irgendetwas Wichtiges mitteilen?